Serologischer Konflikt - alles, was schwangere Frauen wissen sollten

Prof. Prof. Marzena Dębska erklärt, was der serologische Konflikt ist, wer am verwundbarsten ist und wie er erkannt wird.

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Joanna Myrcha: Professor, was ist ein serologischer Konflikt? Was ist gefährdet und wer ist gefährdet?

Prof. Prof. dr hab. n. med. Marzena Dębska: Wenn wir von einem serologischen Konflikt sprechen, meinen wir meistens die Situation, in der eine schwangere Frau Antikörper gegen Antigene produziert, die auf den roten Blutkörperchen ihres sich entwickelnden Kindes vorhanden sind.

Antigene sind Strukturen auf der Oberfläche von Zellen, die uns unter anderem dazu dienen, unsere eigenen Zellen zu erkennen. In der Schwangerschaft besteht eine natürliche Antigen-Inkompatibilität zwischen Mutter und Kind, da das Kind die Hälfte der Antigene von der Mutter und die Hälfte vom Vater erbt. Aufgrund dieser Unterschiede passiert meistens nichts, da sich das Blut der Mutter dank der Plazentaschranke nicht mit dem Blut des Fötus vermischt. Damit ein Konflikt auftreten kann, muss das Immunsystem einer Frau in Kontakt mit den Blutzellen des Babys sein, damit die fremden Blutzellen erkannt und Antikörper gegen sie gebildet werden können. Diese Antikörper können später die Plazenta von der Mutter zum Baby durchqueren und die Blutzellen des Babys angreifen.

Der serologische Konflikt kann verschiedene Ursachen haben, ebenso wie die Anämie selbst, aber das häufigste und klassischste Beispiel für beide ist der Konflikt im D-Antigen aus dem Rh-System. Dieses Antigen befindet sich auf der Oberfläche roter Blutkörperchen. Die von der Mutter hergestellten Anti-D-Antikörper gelangen über die Plazenta in den Blutkreislauf des Babys, wo sie sich daran binden und die Blutzellen zerstören. Das Kind entwickelt allmählich eine Anämie, und wenn das Kind unbehandelt bleibt, können sich weitere Komplikationen entwickeln - Vergrößerung des Herzens, Aszites, Hypoxie und Schwellung des Gewebes. In den schwersten Fällen kann eine Anämie zum Tod eines intrauterinen Kindes oder zum Tod eines Neugeborenen führen. Dies ist jedoch heutzutage äußerst selten, da wir mit dieser Krankheit sehr effektiv umgehen.

Warum heißt es, dass die erste Schwangerschaft normalerweise sicher ist?

Antikörper entwickeln sich selten während der Schwangerschaft, und wenn, dann geschieht dies normalerweise im dritten Trimester. Dies ist normalerweise so spät, dass die Werte nicht hoch genug sind, um das Baby zu gefährden. Normalerweise tritt die Allergie des Kindes gegen Antigene während des Schwangerschaftsabbruchs (Geburt oder Fehlgeburt) auf, und dann besteht ein größerer Kontakt der Mutter mit dem Blut des Kindes.

Das Problem tritt normalerweise in der nächsten Schwangerschaft auf, da die Antikörper eine lange Zeit haben, um "zu reifen" und an Stärke zu gewinnen. Wenn sich eine Frau in ihrer ersten Schwangerschaft befindet und keine andere Möglichkeit einer "Allergie" gegen bestimmte Antigene hatte (durch Kontakt mit fremdem Blut, z. B. während der Transfusion von unverträglichem Blut, unter Verwendung kontaminierter Spritzen oder Tätowiergeräte usw.), die Die erste Schwangerschaft birgt normalerweise nicht das Risiko schwerwiegender Komplikationen.

Welche Tests ermöglichen die Diagnose des Konfliktrisikos? Wann sollten sie gemacht werden?

Die Diagnose eines serologischen Konflikts ist recht einfach. Es besteht im Wesentlichen aus zwei Schritten: Der erste besteht darin, die im Blut der Mutter zirkulierenden Antikörper zu untersuchen, und der zweite darin, den Fötus auf Anämie zu testen.

Der erste Schritt besteht natürlich darin, die Blutgruppe der schwangeren Frau und ihres Partners zu testen. Wenn eine Antigen-Inkompatibilität festgestellt wird (im Anti-D-Konflikt ist es die Situation, in der die Mutter Rh-negativ ist, der Vater Rh-positiv ist, die Mutter keine Antikörper hat), werden Tests auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen das D-Antigen aus dem Rh-System durchgeführt einmal im Trimester durchgeführt. Wenn es keine Antikörper gibt, bedeutet dies keinen Konflikt und die Diagnose ist beendet.

Wenn Antikörper nachgewiesen werden, wird ihr Titer monatlich überprüft. Wenn ihr Niveau gefährlich hoch ist (den sogenannten kritischen Titer überschreitet, normalerweise 1: 8), wird eine schwangere Frau an ein Fachzentrum überwiesen, das sich mit der Diagnose und Therapie serologischer Konflikte befasst. Bei Frauen mit einem hohen Gehalt an Anti-D-Antikörpern ist die Ultraschalluntersuchung, bei der der Zustand des Fötus direkt beurteilt wird, von grundlegender Bedeutung. Ultraschalluntersuchungen werden je nach Situation alle 1-2 Wochen durchgeführt.

Das erste Symptom einer fetalen Anämie im Ultraschall ist die Beschleunigung des Blutflusses im fetalen Kreislauf. Die Blutflussgeschwindigkeit in der fetalen mittleren Hirnarterie (MCA PSV) wird getestet. Wenn sie beschleunigt wird, besteht eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Anämie. Dies entspricht in der Regel dem Beginn der Behandlung, die aus intrainfusionsbedingten Bluttransfusionen besteht, die bis zur Entbindung in Intervallen von 2 bis 3 Wochen durchgeführt werden. Ein Konzentrat von Rh-negativen roten Blutkörperchen, das gegenüber zirkulierenden Antikörpern unempfindlich ist, wird dem Kind in die Nabelschnurvene verabreicht. Dieses Verfahren wird seit den 1980er Jahren durchgeführt. Da es jedoch technisch schwierig ist und einige Erfahrung erfordert, wird es immer noch nur in spezialisierten Zentren durchgeführt.

Eine Neuheit in der Diagnostik ist, dass ab der 11. Schwangerschaftswoche auch ein nicht-invasiver Test auf das Vorhandensein des für das D-Antigen des Kindes kodierenden Gens im Blut der Mutter durchgeführt werden kann. Dieser Test ist absolut sicher und beinhaltet die Entnahme einer Blutprobe von der Frau. Anhand der Schwangerschaft kann festgestellt werden, ob das Baby das D-Gen hat oder nicht und daher, ob das Baby Rh-positiv oder Rh-negativ ist. Jede rh-negative Frau, die einem Konfliktrisiko ausgesetzt ist, kann diesen Test durchführen. Wenn festgestellt wird, dass das Baby Rh-negativ ist, ist keine weitere Überwachung auf serologische Konflikte erforderlich. Dieser Test ist von besonderer Bedeutung bei Frauen, die Antikörper aus früheren Schwangerschaften haben, und es ist nicht bekannt, ob das Baby in der aktuellen Schwangerschaft einem Risiko ausgesetzt ist oder nicht.

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Was ist eine Intraschwangerschaftsprophylaxe im Hinblick auf eine fetale hämolytische Erkrankung?

Die Verhinderung von serologischen Konflikten besteht in der Verabreichung von Immunglobulin an die Frau, d. H. Einer Zubereitung, die natürliche Anti-D-Antikörper enthält. Seine Aufgabe ist es, die fötalen roten Blutkörperchen, die in den Kreislauf der Frau gelangt sind, zu binden und zu neutralisieren, was die Entwicklung der Immunantwort blockiert. Es gibt zwei Arten der serologischen Konfliktverhütung. Der erste Klassiker ist die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin nach einer Geburt oder Fehlgeburt. Die Idee der Intraschwangerschaftsprophylaxe ist analog: Durch die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin an Rh-negative Frauen im dritten Trimester (zwischen der 28. und 30. Schwangerschaftswoche) versuchen wir, sie ab dem Moment vor einer möglichen Immunisierung zu schützen der Immunglobulinverabreichung bis zur Abgabe.

Dies ist eine Möglichkeit, das Risiko serologischer Konflikte weiter zu verringern. Nach der Intraschwangerschaftsprophylaxe muss die Blutgruppe des Neugeborenen nach der Entbindung getestet und das Immunglobulin erneut verabreicht werden, wenn es Rh-positiv ist.

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Patienten in Polen sollten sich sicher fühlen, Immunglobulin wird erstattet. Leider sieht die Realität anders aus und der Zugang zum garantierten Service lässt zu wünschen übrig, und die Patienten erhalten keine ordnungsgemäße Prophylaxe. Wer ist betroffen und warum?

Der behandelnde Arzt sollte einer Frau eine solche Prophylaxe nach einem negativen Testergebnis für Anti-D-Antikörper vorschlagen, das zwischen der 21. und 26. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird. Der Rücktritt von der Prophylaxe kann nur erfolgen, wenn bekannt ist, dass das Kind Rh-negativ ist oder der Patient aus irgendeinem Grund der Verabreichung von Immunglobulin nicht zustimmt.

Alle Frauen sollten universellen Zugang zur Immunoprophylaxe haben, da diese wie andere Leistungen für schwangere Frauen vom Nationalen Gesundheitsfonds erstattet wird. In der Praxis kommt es jedoch vor, dass Frauen, die Schwangerschaften außerhalb des NHF-Erstattungssystems durchführen, Schwierigkeiten haben, diese Leistung kostenlos zu erhalten. Um sie zu erhalten, reicht es normalerweise aus, sich bei einer Klinik anzumelden, die einen Vertrag mit dem National Health Fund hat. Wenn Sie Probleme haben, sprechen Sie am besten mit Ihrem Arzt darüber.

Ist die Verabreichung von Immunglobulin angesichts der anhaltenden Epidemie für schwangere Frauen sicher? Fällt meine Immunität nach der Gabe?

Es gibt keine Daten, die darauf hindeuten, dass die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin einen Einfluss auf die Resistenz gegen eine SARS-Cov-2-Virusinfektion hat. Es wird eine Standardpraxis empfohlen.

Aufgrund der COVID-19-Epidemie geben einige Patienten aus Angst vor einer Infektion die Prophylaxe innerhalb der Schwangerschaft auf oder kommen zu spät, weil sie glauben, dass das Risiko einer Krankheit gefährlicher ist als der serologische Konflikt selbst. Haben Sie recht, Professor?

Ich verstehe die Bedenken schwangerer Frauen, krank zu werden, aber es gibt keinen Grund, die Prävention serologischer Konflikte aufgrund der COVID-19-Pandemie zu vermeiden. Bevor Sie zum Arzt gehen, müssen Sie angemessen geschützt sein, genau wie vor jedem anderen Arztbesuch oder einem anderen Weg aus dem Haus.

Die Epidemie wird vorübergehen und der serologische Konflikt wird bestehen bleiben, da die Immunisierung des Körpers einer Frau, sobald sie auftritt, in jeder nachfolgenden Schwangerschaft, in der das Kind das entsprechende Antigen hat, in Erinnerung bleibt. Eine winterimmunisierte Frau, die sich für eine weitere Schwangerschaft entscheidet, wird dann häufig mit dem Zustand des Kindes diagnostiziert, möglicherweise sogar mit einer intrauterinen Behandlung, sicherlich mit großem Stress und einem gewissen Risiko für einen Schwangerschaftsverlust.

Im Konfliktfall ist es wie in anderen Situationen - der Slogan ist immer noch gültig - viel besser zu verhindern als zu heilen. Die Prophylaxe ist sehr effektiv, sicher und viel einfacher als die Behandlung.

Lesen Sie mehr: Der bewusste Patient. Verantwortungsvolle Behandlung

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